معکوس کردن روند بیماری های مزمن: شش گام برای سلامتی بهتر

 By David S. Jones, MD, and Sheila Quinn

چالش

از مجموع هزینه های مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده، بیش از 86 درصد به علت شرایط مزمن بیماری است. در سال 2015، هزینه های مراقبت های بهداشتی به 3.2 تریلیون دلار رسیده است که به 17.8 درصد از تولید ناخالص داخلی میرسد. این هزینه بیش از مخارج  در برگیرنده امنیت ملی، ، آموزش و پرورش و رفاه است. اگر ما تغییری در چگونگی مقابله با این چالش نداشته باشیم، تا سال 2023،  هزینه سالانه مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده به بیش از 4 تریلیون دلار خواهد رسید و آن یعنی، چهار برابر جنگ عراق در یک سال. و در اینصورت این مدل فعلی اقتصادی برای هزینه های مراقبت بهداشتی نامناسب است. اگر نتایج سلامت ما با چنین هزینه ای متناسب باشد، ممکن است که بگوئیم ارزشش را دارد. بر اساس محاسبه سازمان همکاری اقتصادی و توسعه (OECD)  ، متأسفانه ایالات متحده دو برابر متوسط درآمد سرانه دیگر کشورهای صنعتی در این امر هزینه میکند و علی رغم آن نتایج نسبتا ضعیفی میگیرد.

مدل فعلی مواجه با علت یابی و درمان بیماریهای مزمن ناموفق است و لازم است با مدل جامع تر برای درمان و معکوس کردن این روند افزایشی جایگزین گردد. این جایگزینی نیازمند رویکردی متفاوت با آنچه که امروز در سیستم مراقبت پزشکی پر هزینه داریم میباشد.

فاکتور موثر-مدل معاینه منسوخ شده

علی رغم پیشرفتهای صورت گرفته برای بیماری ها و آسیبهای عفونی ، سیستم مراقبت های حاد پزشکی توسعه پیدا کرده در قرن بیستم در درمان و جلوگیری از بروز بیماریهای مزمن موثر نبوده است.

ریشه اصلی بیماری مزمن، تعامل بین ژن ها، فعالیت های زندگی روزمره (شیوه زندگی) و محیط پیرامونی است.

بکارگیری سیستم جدیدی برای پزشکی قرن بیست و یکم نیازمند آن است که:

• شناسایی و اعتبار بخشی به مدل های بالینی مناسب تر و موفق تر
• تجدید ساختار سیستم آموزش متخصصان مربوطه بمنظور بالابردن مهارت آنها در ارزیابی، درمان و پیشگیری از بیماریهای مزمن
• پرداختن همسان به پزشکی سبک زندگی و راهبردهای پیشگیرانه، به رسمیت شناختن اینکه در حال حاضر بزرگترین تهدیدات سلامتی از نحوه  زندگی، کار، تغذیه، بازی و حرکت ما بوجود می آیند.

از آنجائیکه بیماریهای مزمن از تغذیه، سبک زندگی، محیط پیرامونی، و پدیده ژنتیک تاثیر می پذیرند پزشکی رایج کارآیی ندارد.

این مشکل با داروها و جراحی حل نمی شود، هرچند که این ابزار ممکن است در مدیریت علایم و عوارض بیماری حاد یاری رسان باشند. مشکل این سیستم با اضافه کردن ابزار های جدید و غیر متعارف، مانند گیاه درمانی و طب سوزنی حل نمیشود. توسط pharmacogenomics هم که اثر دارو بر ژن های مختلف را آنالیز میکند نمیتواندحل شود (اگرچه پیشرفت در این رشته باید به کاهش مرگ و میر ناشی از داروهای تجویز شده غلط بیانجامد ولی تخمین زده می شود که این امر چهارمین علت مرگ و میر بیمارستانی را تشکیل میدهد).

مسئله پرهزینه بیماری مزمن تنها می تواند با تغییر تمرکز برروی سرکوب و مدیریت عوارض به تمرکز روی ریشه یابی علل اساسی آن حل شود. به طور خاص، ما باید برای اینکه بدانیم بدن شخص چگونه عمل می نماید ، همه فاکتور ها را با محور قراردادن خود بیمار، ، علمی که ما را به ریشه اصلی بیماری هدایت کند، بیماری مزمن که ریشه در سبک زندگی، محیط پیرامونی و تأثیرات ژنتیک دارد را با هم جمع آوریم.

این دیدگاه کاملا با آنچه که ما ممکن است انقلاب با پسوند “omics” نامیده شود، کاملا سازگار است. پیش از این، دانشمندان معتقد بودند زمانی که ما ژنوم انسان را رمزگشایی نمائیم می توانیم تقریبا تمام سوالات مربوط به ریشه های بیماری را پاسخ دهیم. با این حال آنچه که ما واقعا آموختیم این است که زیست شناسی انسان بسیار پیچیده تر از آن است.

در واقع، اکثر بیماریهای انسانه ژنتیکی نیستند؛ در عوض، اطلاعات عملکردی ژن توسط اثرات بی شمار، از جمله محیط زیست، شیوه زندگی، رژیم غذایی، الگوهای فعالیت، عوامل روحی-اجتماعی-معنوی و استرس تغییر می کند. این انتخابهای شیوه زندگی و قرار گرفتن در معرض محیط زیست می تواند با فعال کردن یا غیر فعال کردن ژن ها ما را به سمت (یا دور از) بیماری رهسپار نماید.از آنجائیکه  طب عملکردی(Functional Medicine) در هسته مرکز ی خود این بینش را دارا است باعث توجه جهانی بسیاری گردیده است.

پاسخ استراتژیک

“پزشکی فانکشنال”  از طریق رویکردی سیستمی با استفاده از معاینه قابل تغییر، ابزار اصلی، یک فرایند پیشرفته مراقبت(به زیر توجه کنید)، و با در گیر کردن هر دو بیمار وپزشک در یک مشارکت درمانی مستقیما ریشه اصلی بیماری را هدف قرار میدهد.

اجزای پزشکی فانکشنال

ماتریس پزشکی فانکشنال شامل:

• سابقه-تشدید کننده-ملایم کننده بیماری(ATM)
• عدم توازن محوری  بالینی (گره های فیزیولوژیک متصل که در شناخت مسیرهای مشترک و علل اختلال عملکرد به پزشکان کمک می کند)
• فاکتورهای سبک زندگی قابل تغییر

فرایند مراقبت

• جدول زمانی(نشان دهنده ارتباط اختلال با ATM)
• GOTOIT اکتشافی(چارچوب تسلسل و روشهای مراقبت پزشکی فانکشنال)
• همکاری درمانی

کیت ابزار جامع

• بررسی ها، پرسشنامه ها
• فرم ها
• ابزار تغذیه ای کاربردی

شکل 1- عوامل مهم در ایجاد اپیدمی بیماری های مزمن

پزشکان معتقد به پزشکی فانکشنال به تاثیرات بیشمار ژنتیک، محیط زیست،فاکتورهای سبک زندگی که میتوانند تاثیرات بلند مدت و پیچیدگی روی بیماریهای مزمن(شکل 1) ایجاد کنند را بدقت زیر نظر میگذارند. بنیاد اصلی پزشکی فانکشنال این است که با علم، حکمت بالینی و ابزار نوآورانه بتواند بسیاری از علل اساسی بیماری های مزمن را شناسایی کرده و اختلالات بالینی را حتی قبل از اینکه علایم روشن داشته باشند درمان کند.

پزشکی کاربردی فقط نوعی پزشکی سیستم گرا و شخصی است که مورد نیاز برای تبدیل عمل بالینی است. مدل پزشکی فانکشنال مراقبت جامع و پیشگیری اولیه برای بیماری های پیچیده و مزمن در هر دو علم (شواهد در مورد مکانیزم های مشترک و مسیرهای بیماری و همچنین شواهدی در مورد مشارکت عوامل محیطی و سبک زندگی به بیماری) و هنر (درمان مشارکت و جستجو برای بینش در برخورد درمانی) را متوازن میکند.

پزشکی فانکشنال چیست؟

برای پزشکی فانکشنال، چرا و چگونکی بیماری بوجود آمده بررسی شده و  سلامتی را از طریق هدف گرفتن ریشه های اصلی بیماری باز میگرداند. این رویکرد ی است که سلامتی و بیماری را به عنوان بخشی از یک زنجیره دیده که در آن تمام اجزای سیستم بیولوژیکی انسان با محیط زیست بصورت دینامیکی روی هم اثر میگذارند، الگوها  و اثراتی که در طول زمان تغییر میکنند را تولید می کنند. پزشکی فانکشنال به اطبا کمک می کند تا اختلالات در فیزیولوژی و بیوشیمی بدن انسان را به عنوان روش اولیه بهبود سلامتی بیمار شناسایی و ارتقا بخشند. بیماری مزمن تقریبا همیشه با یک دوره کاهش عملکرد در یک یا چند سیستم بدن شروع میشود. پزشکی فانکشنال اغلب به صورت استفاده کننده بالینی از زیست شناسی سیستم توصیف می شود. بازگرداندن سلامتی نیازمند معکوس کردن اختلالات خاصی است که به بیماری کمک کرده است. هر بیمار دارای خصوصیات منحصر به فرد، پیچیده و آمیخته از تأثیرات محیطی و شیوه زندگی بر عملکردهای ذاتی (آسیب پذیری های ژنتیکی آنها) میباشد که تعیین کننده مرحله ایجاد و رشد بیماری یا حفظ سلامتی است.

برای مدیریت پیچیدگی ای که در این رویکرد وجود دارد، انستیتو پزشکی فانکشنال (IFM) مدل های عملی جهت بررسی اطلاعات بالینی ایجاد کرده است که به شیوه درمان علمی و خاص شخص بیمار میرسد. پزشکی فانکشنال، عملکردها  و ابزارهای کاربردی آن به طور قابل ملاحظه ای طی یک دوره 30 ساله تکامل یافته اند، که این نشان از  رشدچشم گیر در زمینه  شواهد بدست آمده پیرامون مسیرهای کلیدی مشترک بیماری است (به عنوان مثال، تورم، استرس اکسیداتیو): نقش رژیم غذایی، استرس و فعالیت بدنی؛ علوم در حال ظهور ژنومیک، پروتئومیک، و متابولومویک؛ و اثرات سموم محیطی (در هوا، آب، خاک، و غیره) بر روی سلامتی.

اجزای پزشکی فانکشنال

مبانی پزشکی فانکشنال بتوسط شش پایه محوری شکل میگیرد:

• اثرات محیط روی ژن: پزشکی فانکشنال مبتنی است بر درک لازم از فرایند متابولیکی هر شخص در سطح سلولی. با دانستن اینکه تاثیرات ژن ها و محیط، فنوتیپ بیوشیمیایی خاص فرد را شکل میدهد، می توان روشهای هدفمند اصلاح موارد خاص منتهی به فرآیندهای مخربی نظیر التهاب و اکسیداسیون که ریشه بسیاری از بیماری ها هستند را طراحی کرد.
• مدولاسیون سیگنال بالا: نقش پزشکی فانکشنال این است که به جای جلوگیری از اثرات بیماری، بر گذرگاههای پیام های بیوشیمیایی “بالادست” تأثیر گذشته و از تولید بیش از حد خسارات(مثلا تورم) جلوگیری نماید. به عنوان مثال، به جای استفاده از داروهای بلوک کننده آخرین مرحله تولید واسطه های تورمی (NSAIDs و غیره) ، درمانهای پزشکی فانکشنال، جلوگیری از فرایند افزایش ارسال عکس العمل های تحریکی این واسطه ها ی تورمی را در اهمیت اول قرار میدهد.
• برنامه های درمان چندگانه: رویکرد پزشکی فانکشنال از طیف گسترده ای از روشها برای دستیابی به سلامت مطلوب از جمله رژیم غذایی، تغذیه، ورزش و تحرک؛ مدیریت استرس؛ خواب و استراحت، مکمل های غذایی، مکمل های غذایی و دارویی؛ و سایر درمان های ترمیم کننده استفاده میکند. این روشهای درمانی بگونه ای طراحی میگردندکه، سابقه، مواردتشدید کننده ،  و واسطه های بیماری یا اختلال عملکرد در هر بیمار خاص را مورد توجه قرار دهند.
• درک بیمار در متن زندگی:پزشکی فانکشنال فرایند ساختاری ای را استفاده میکند تا از رخداد های گذشته بیمار پرده برداشته تا با درک بهتری بدانند با چه کسی روبرو هستند. ابزار انستیتو پزشکی فانکشنال (“جدول زمانی” و “ماتریس” مدل) برای نقشی که در سازماندهی اطلاعات بالینی و استفاده از بینش کلینیکی دارند این فرایند را یک پارچه میکند. این رویکرد به برخورد بالینی تضمین می کند که بیمار شنیده شده، روابط درمانی ایجاد ، گزینه های درمانی گسترش و همکاری بین بیمار و پزشک بهبود داده شود.
• سیستم های رویکرد مبتنی بر زیست شناسی: پزشکی فانکشنال سیستم های زیست شناسی را برای درک و شناسایی اینکه چگونه هسته اختلالات در سیستم های بیولوژیکی خاص می تواند در دیگر قسمت های بدن آشکار شود مورد استفاده قرار میدهد. به جای رویکرد سیستم مبتنی برعضو، پزشکی فانکشنال، فرایندهای فیزیولوژیکی اصلی خارج از مرزهای تشریحی را هدف قرار میدهد از جمله عبارتند از: جذب مواد مغذی، دفاع و تعمیر سلول، یکپارچگی ساختاری، ارتباطات سلولی و مکانیزم های حمل و نقل، تولید انرژی و تبدیل زیستی. “ماتریس پزشکی فانکشنال ” ابزار کلیدی کلینیکی است برای درک این عوامل شبکه و مبنایی برای طراحی راهبردهای درمان چندحالتی موثر است.
• نقش محوری بیمار و هدایت: اطبا پزشکی فانکشنال با بیمار کار می کنند تا مناسب ترین و قابل قبول ترین برنامه  درمان برای اصلاح، تعادل و بهینه سازی مسائل اساسی در حوزه ذهن، بدن و روح، را پیدا کنند. از تاریخچه دقیق و شخصی شروع می شود، ورود بیمار به فرایند کاوش روایت خود و علل بالقوه مشکلات سلامتی اش مورد استقبال قرار میگیرد. بیماران و پزشکان برای تعیین فرایند تشخیصی با یکدیگر کارکرده ، اهداف قابل دستیافت سلامتی را تعیین و رویکرد مناسب درمان را طراحی می نمایند.

انستیتو پزشکی فانکشنال برای کمک به پزشکان در درک و استفاده از این پزشکی، راه بسیار ابتکاری ای را برای نشان دادن نشانه ها، علائم و راه های معمول بیماری ساخته است. سازگاری، سازماندهی و ادغام در ماتریس پزشکی فانکشنال، یعنی هفت سیستم بیولوژیکی ایکه در آن اختلالات بالینی یافت شده است  در واقع یک پل فکری میان ادبیات علوم پایه غنی در مورد مکانیزم های فیزیولوژیکی بیماری و مطالعات بالینی، تشخیص های کلینیکی و تجربه بالینی که در طول آموزش پزشکی بدست میآید میسازد. تعیین این هسته اختلالات کلینیکی برای مکانیسم های بیماری با شکل تظاهر آنها و تشخیص آن زمان بسیاری صرف میگردد.

• جذب و ترکیب غذا: هضم، جذب، میکروارگانیزمها / گوارشی، تنفس
• دفاع و اصلاح: ایمنی، التهاب، عفونت / میکروارگانیزمها
•  انرژی: تنظیم انرژی، عملکرد میتوکندری(گرفتن مواد مغذی از سلول و تبدیل آن به انرژی برای سلول)
• بیوترانسفرمت(تبدیل شیمیایی توسط یک ارگانیزم) و حذف: سمیت، سم زدایی
• حمل و نقل: سیستم های قلبی عروقی و لنفاوی
• ارتباطات: غدد درون ریز، انتقال دهنده های عصبی، پیام های ایمنی
• یکپارچگی ساختاری: غشای زیر سلولی به یکپارچگی عضلانی اسکلتی

با استفاده از این ساختار ، دیدن اینکه یک بیماری/شرایط ممکن است چند علت داشته باشدمیسر میگردد(یعنی چند اختلال بالینی)، فقط یک اختلال اساسی ممکنه در ریشه شرایط مختلف باشد(شکل 2)

شکل 2- ارتباط بین اختلالهای بالینی و بیماری

مهمترین دستورالعمل برای یادآوری در مورد پزشکی فانکشنال این است که بازگرداندن تعادل بین محیط بیمار و فیزیولوژی آنها کلید بازسازی سلامت است.

ساختن مدل و عمل کردن به آن

جامعه علمی گام های باور نکردنی در کمک به پزشکان برای درک اینکه چگونه محیط و شیوه زندگی، به طور مداوم از طریق میراث ژنتیکی فرد، تجربیات روحی اجتماعی و اعتقادات شخصی تعامل کرده، می تواند موجب اختلال در یک یا بیشتر از هفت نارسایی بالینی کلیدی شود.

انستیتو، مفاهیم و ابزارهایی را ایجاد کرده است که به جمع آوری، سازمان دهی و تفسیر اطلاعات جمع آوری شده از یک تاریخچه گسترده، امتحان فیزیکی و ارزیابی آزمایشگاهی کمک می کند، از جمله:

• سیستم GOTOIT، که یک روش منطقی برای کشف کل داستان بیمار است و اطمینان اینکه این ارزیابی و درمان مطابق با آن داستان است بوجود میآورد:
• G= جمع آوری اطلاعات
• o= اطلاعات خاص
• T = داستان کامل را به بیمار بگویید
• o = ترتیب و اولویت بندی
• I = شروع درمان
• T = نتایج حاصله 
• جدول زمانی پزشکی فانکشنال، به برقرار کردن ارتباط رخداد ها در زندگی بیمار با شروع علائم اختلال عملکرد کمک میرساند.
• ماتریس پزشکی فانکشنال، که یک روش منحصر به فرد و راه مختصری برای سازماندهی و تجزیه و تحلیل تمام اطلاعات سلامت بیمار را فراهم می کند (نگاه کنید به شکل 3).

اثرات سبک زندگی بیمار در پائین این ماتریس ، و سابقه، عوامل تشدید کننده، و واسطه های(ATM) بیماری/اختلال عملکرد در گوشه سمت چپ بالای ماتریس آورده میشود. مرکزیت ذهن، روح و احساسات بیمار، که تمام عناصر دیگر در تعامل با آن هستند، به وضوح در شکل نشان داده شده است. با استفاده از این معماری اطلاعات، پزشک میتواند یک تصویر جامع از داستان بیمار بوجود آورده و مهمترین عناصر بالینی پزشکی فانکشنال را به تصویر بکشد:

1. شناسایی ATM بیماری و اختلال عملکرد هر بیمار
2. کشف عوامل در شیوه زندگی و محیط بیمار که بر سلامت یا بیماری اثر می گذارد.
3. وارد کردن تمام داده های جمع آوری شده در مورد یک بیمار در یک ماتریس سیستم های بیولوژیکی ایکه در آن اختلالات در عملکرد ایجاد و بیان می شود.
4. یکپارچه سازی تمام این اطلاعات برای ایجاد یک تصویر جامع از آنچه که باعث مشکلات بیمار شده، از کجا شروع میشوند، چه چیزی بر توسعه آنها تاثیر گذاشته است، و – از نتیجه این تجزیه و تحلیل – از جایی که باید معکوس کردن روند بیماری و یا بهبود قابل ملاحظه سلامت شروع شود.

 شکل 3-ماتریس پزشکی فانکشنال

یک برنامه درمان پزشکی فانکشنال ممکن است شامل یک یا چند طیف وسیع از درمانها، از جمله بسیاری از برنامه های غذایی مختلف (به عنوان مثال، رژیم غذایی حذف، رژیم غذایی متنوع گیاهی، رژیم غذایی کم گلیسمی(قند کم)،)، مواد مغذی (به عنوان مثال، ویتامین ها، مواد معدنی، اسید های چرب ضروری ، گیاهان دارویی) و تغییر سبک زندگی (مثل، بهبود کیفیت خواب / کمیت، افزایش فعالیت بدنی، کاهش استرس و یادگیری تکنیک های مدیریت استرس، ترک سیگار) باشد. تغذیه در پزشکی فانکشنال جایگاه ویژه و نقش حیاتی دارد از اینرو انستیتو یک هسته پر اهمیت برای تغذیه فانکشنال داشته که از ابداع ابزار نوآورانه و منحصر بفرد برای توسعه و کاربرد دستورات تغذیه ای حمایت میکند.

شواهد و حمایت های علمی در مورد  رویکرد درمانی پزشکی فانکشنال در زمینه اثرات تغذیه درمانی (شامل رژیمهای غذایی و استفاده بالینی از ویتامین ها، مواد معدنی و سایر مواد مغذیها مانند روغن ماهی) ،گیاهان دارویی، تمرینات ورزشی(ایروبیک، آموزش قدرت، انعطاف پذیری)، مدیریت استرس، سم زدایی، طب سوزنی، پزشکی دست(ماساژ، کار با دست)، و تکنیکهای ذهن/بدن مثل مدیتیشن به سرعت رو به گسترش است.

تمام این کارها در چارچوب یک مشارکت برابر بین پزشک و بیمار انجام می شود. پزشک بیمار را در روابط مشارکتی، با توجه به نقش و آگاهی بیمار از خود، و اطمینان از اینکه بیمار یاد بگیرد مسئولیت انتخاب خود و پذیرش تجویز ها را بپذیرد، درگیر می کند. یادگیری برای ارزیابی آمادگی بیمار برای تغییر و سپس ارائه راهنمایی ، آموزش و حمایت لازم، به اندازه آزمایشات آزمایشگاهی مناسب و تجویز درمان اهمیت دارد.

خلاصه

بکارگیری پزشکی فانکشنال شامل چهار عنصر اساسی است: (1) کشف کامل داستان بیمار در طول درمان؛ (2) شناسایی و ریشه یابی چالش های مربوط به فاکتورهای اثرات محیطی و تغییر سبک زندگی بیمار ؛ (3) سازماندهی عدم تعادل بالینی بیمار با هدف گیری ریشه های اصلی بیماری در چارچوب یک سیستم ماتریس زیست شناسی ؛ و (4) ایجاد مشارکتی قوی و متقابل بین پزشک و بیمار.

قوت پزشکی فانکشنال ارتباطش با دیگر شاخه های پزشکی است، هر کدام از آنها بمیزان مجاز و آموزش های فرا گرفته میتوانند  رویکرد پزشکی فانکشنال را با استفاده از ماتریس بعنوان الگو برای سازماندهی و ترکیب اطلاعات بیمار بکار بندند. علاوه بر ارائه رویکرد موثر تر برای ممانعت، درمان، و معکوس کردن بیماریهای پیچیده و مزمن، پزشکی فانکشنال میتواند زبان مشترک و مدل یکتایی باشد که بتواند در مورد محدوده وسیعی از حرفه های سلامتی برای تسهیل سلامتی بکار گرفته شود.

پزشکی فانکشنال نقش کلیدی ای در حل اپیدمی بیماریهای مزمن که بحران سلامتی را در سراسر جهان بوجود آورده است دارد. زیرا بیمارهای مزمن متاثر از تغذیه، سبک زندگی، محیط زیست، ژنتیک میباشد و ما باید رویکردی برای اینکه همه این عناصر را در بستر بیوگرافی بیمار در هم آمیزیم. پزشکی فانکشنال اینکار را کاملا انجام میدهد و یک رویکرد خلاقانه و اصیل برای جمع آوری و تحلیل این اطلاعات وسیع دارد. با استفاده از مفاهیم و ابزاری که انستیتو ابداع کرده است، پزشکان فانکشنال از مهارتهای حیاتی خود برای کمک به معالجه و معکوس کردن بیماربهای پیچیده و مزمن استفاده میکنند .